Лечение разного рода аритмий сердца — это довольно противоречивый вопрос. С одной стороны, нарушение ритма может оказывать сильное негативное действие на качество жизни, имея при этом крайне неблагоприятный прогноз. Такие аритмии требуют медикаментозного или оперативного вмешательства. С другой стороны, исследования показали, что антиаритмические препараты, применяемые в течение длительного промежутка времени сказывается на прогнозе для жизни пациента.
Поэтому врач должен ставить перед собой цель подобрать правильное лечение, которое не столько устранит аритмию, сколько поможет улучшить качество жизни и не навредит.
Выбор терапевтической тактики
Когда специалист проводит обследование больного с тахикардией, он должен обратить внимание на тип нарушения сердцебиения, установить ее клиническое значение и потребность пациента в антиаритмической терапии.
Если выявлена неопасная аритмия, без органических патологий сердца, то специальное лечение не требуется. В таком случае назначается только симптоматическая терапия: метаболические, успокоительные, общеукрепляющие препараты.
Вторым шагом для выбора терапевтического метода является установление причины, то есть основного заболевания, которое привело к нарушению ритма сердца. Иногда лечение основного заболевания помогает устранить аритмию, в то время как применение антиаритмических средств может оказаться неэффективным без устранения причины. В первую очередь, это относится к лицам с ишемической болезнью сердца, тиреотоксикозом, миокардитами,
Выбор препарата из группы антиаритмических средств
Большая часть антиаритмических средств влияет на конкретное нарушение ритма, поэтому выбор должен опираться на характер аритмии.
- Значение имеет и переносимость пациентом отдельных медикаментов. При опросе следует уточнить, какие таблетки применял пациент, как он их переносил, оказывали ли они эффект, по его мнению.
- Если назначение лекарства с антиаритмическим эффектов первично, есть риск развития осложнения и побочных эффектов, то первые дозы должны быть минимальными. Врач внимательно наблюдает за эффективностью и переносимостью медикаментов, постепенно увеличивая дозировку.
- Если минимальная дозировка оказалась неэффективной, то специалист может наращивать ее до видимого результата, если нет побочных эффектов, в противном случае нужно заменить препараты, или выбрать их комбинацию.
- Назначение комбинаций антиаритмиков требует внимания, так как лекарства могут взаимно усиливать лечебное действие друг друга. Оправданно назначение медикаментов, обладающих разными механизмами фармакологического действия.
- Не следует назначать таблетки и растворы, которые усиливают эффект друг друга (например, хинидин и препараты дигиталиса, верапамил и амиодарон). Такие комбинации повышают концентрацию дигиталиса в сыворотке крови, что проявляется как нарушение проводимости в атриовентрикулярном узле, угнетении синусового автоматизма, снижению сократительной способности миокарда.
Терапия наджелудочковой тахикардии с узким комплексом QRS
Больных с таким диагнозом следует научить простым действиям, которые помогают остановить приступ,- вагусные пробы или пробы Вальсальвы.
- Проба Вальсальвы- больной пытается выдохнуть при закрытом рте и носе. То есть происходит натуживание, во время которого перекрывается голосовая щель, повышается давление внутри брюшной полости за счет сокращения мускулатуры диафрагмы м живота, сокращение мышц, участвующих в акте дыхания и повышение внутригрудного давления. Все эти действия помогают задержать воздух в легких под большим давлением. Происходит коллапс больших вен, венозный возврат ограничен из-за высокого внутригрудного и внутрибрюшного давления. Если пробу выполнять длительно, то значительно уменьшается объем венозного возврата к сердцу, следовательно, уменьшается и сердечный выброс. Проба дает положительные результаты, но ее следует осторожно и в крайних случаях применять у людей с повышенным давлением и другими расстройствами со стороны сердца и сосудов.
- Вагусные пробы. К ним относят пробу Мюллера (при закрытой голосовой щели больной пытается сделать вдох), массаж в области каротидного синуса (одномоментное надавливание в течение 10 секунд в области проекции сонного треугольника). Во время приступа можно попытаться вызвать кашлевой или рвотный рефлекс, обложить лицо кусочками льда. Эффективность данных мер при пароксизме тахикардии может достигать 50%.
Если за 30-40 секунд не наступило улучшение (падение пульса), применяют медикаментозное лечение.
- Атриовентрикулярные тахикардии хорошо поддаются воздействию АТФ. Вводят 1 мл (то есть 10 мг вещества) внутривенно, струйно за 2- 5 секунд. Выжидают 2 минуты, если нет эффекта, следуют дальнейшей тактике.
- Один из антиаритмических препаратов (изадрин, финоптин, верапамил) используют для внутривенного введения. Перечисленные лекарства особенно хорошо работают при атриовентрикулярных формах.
Схема использования блокаторов кальциевых каналов
Перед назначением этих средств, следует выяснить у больного следующие пункты.
- Принимает ли он бета-блокаторы. Даже пероральный одномоментный прием лекарств из обеих групп противопоказан.
- Если пациент все же принимает блокаторы бета рецепторов, то Изадрин (верапамил) следует заменить на Обзидан. Его также вводят струйно внутривенно в дозе 5 мг. (на 10 мл.физиологического раствора). Если за 30 минут не наступил ожидаемый эффект, применяют ЭФИ (электрофизиологическое исследование проводящей системы сердца с целью определить ее состояние и подобрать лечение); Препараты противопоказаны при бронхоспазме, низком артериальном давлении, недостаточности сердца и сосудов, синдроме слабости синусового узла.
- Изоптин нельзя назначать в течение от 24 до 48 часов после применения хинидина или новокаинамида, так как есть высокий риск развития асистолии.
- Противопоказаны блокаторы кальциевых каналов при низком уровне артериального давления (систолическое равно 100 мм.рт.ст. и ниже), при синдроме слабости синусового узла, недостаточности кровообращения тяжелой формы с застойными явлениями.
Дозировки препаратов для купирования приступа
- Изоптин. Для внутривенного струйного введения. Доза 5 мг. на 5 мл. физиологического раствора. Если не наступает эффект, то препарат вводят еще раз спустя 5 минут в дозе 5 мг., повторяя введение каждые 5 минут до достижения дозы 20 мг (общая!). Если у пациента есть ишемическая болезнь сердца или его возраст более 60 лет, то общую дозировку не стоит доводить выше 10 мг. Лечение таким способом при суправентрикулярной тахикардии дает эффект в 80% случаев.
- Дигоксин. При явлениях сердечной недостаточности показано струйное введение в дозе 0,25 мг. Немного ниже эффективность, чем у Изоптина. Имеются противопоказания: интоксикация дигиталисными препаратами и синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.
- Строфанит- доза 0,5 мг. Способ введения и противопоказания те же, что и у Дигоксина.
- Внутривенно болюсно показан Кордарон, дозировка не более 300 мг.
- Новокаинамид. Не превышать дозу 1 грамм. Есть противопоказания: внутрижелудочковые блокады и артериальная гипотензия.
- Как вспомогательные препараты: калий и магний. Иногда удается купировать приступ с их помощью, если применять в виде поляризующей смеси в которую можно добавить от 10 до 30 мл. 25% магнезии.
Введение любого медикамента должно мониторироваться с помощью ЭКГ, так как некоторые препараты имеют свойство усиливать действие друг друга, особенно это относится к антиаритмикам.
Если у больного наджелудочковая тахикардия сопровождается синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, лечение немного отличается.
- Нежелательно использовать Изоптин и Строфантин, так как эти препараты усиливают проведение нервного импульса по проводящей системе сердца.
- Рекомендованы медикаменты из следующих групп антиаритмиков: ΙА, ΙС, ΙΙ, ΙΙΙ (соответственно: блокаторы натриевых каналов умеренного и выраженного действия, бета-блокаторы, лекарства, которые увеличивают продолжительность потенциала действия).
- Применяют чрезпищеводную кардиостимуляцию. Метод очень хорошо себя зарекомендовал при купировании суправентрикулярной тахикардии. Методика основана на частом воздействии на миокард верхних камер сердца (предсердия) электрических импульсов, которые в итоге обрывают патологический циркулирующий импульс в дополнительной петле проводящих путей.
- Если при всех попытках с помощью медикаментозных средств не удалось восстановить нормальный синусовый ритм или хотя бы уменьшить частоту пульса, приходится прибегать к электроимпульсной терапии или электрической стимуляции сердца.
При тахикардии с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта показана катетерная абляция. Перед этой процедурой проводят ЭФИ для точного подтверждения наличия дополнительных проводящих путей. Затем с помощью радиационного катетера проводят радиочастотную абляцию. В большей части случаев первичная процедура дает эффект в 95%. В 5% могут возникнуть рецидивы, но после повторной абляции аритмию удается вылечить полностью.
Процедура может осложниться:
- проблемами, которые связаны с лучевой нагрузкой;
- осложнения, связанные с инвазивным вмешательством (в вены, при катетеризации: гематома, перфорация сосудов, тромбоз глубоко лежащих вен, пневмоторакс, артериовенозная фистула);
- при введении катетера (микроэмболия, повреждение клапанного аппарата, перфорация стенок миокарда или коронарного синуса).
Особенности терапии у беременных
У беременных лечение тахикардии начинается с установления причины. Порой ее устранение позволяет полностью вылечить нарушение сердечного ритма, не назначая таблетки. Необходимо также контролировать прибавки в весе, не допускать ожирения. Диета не должна содержать большое количество калорийной пищи, а такие продукты и напитки, которые стимулируют работу сердца (кофеин, алкоголь, крепкий чай), вообще следует исключить из рациона.
Если установлено, что частый пульс обусловлен патологией сердца, дыхательной системы, то беременной немедленно следует обратиться за медицинской помощью.
Разрешены к применению у беременных бета-блокаторы, антиаритмические препараты, блокаторы кальциевых каналов. Тем не менее, перед применением следует получить разрешение у врача, так как некоторые препараты (Амиодарон) вызывают аномалии развития плода.
Если причина тахикардии заключается в чрезмерном волнении и тревоге матери, то в лечение следует добавить седативные лекарства на основе трав, поливитамины и необходимые элементы (калий, магний, натрий, йод, фосфор, кальций, железо).
Такой подход хорошо сказывается на ритме сердца, что порой оказывается достаточным, чтобы вылечить тахикардию.