Ангиография

Ангиография, или вазография, является одним из наиболее информативных и диагностически значимых методов для исследования сосудистого русла разных областей человеческого тела, камер сердца. Некоторые ее виды дают информацию и о функциональном состоянии системы кровоснабжения (МР—и КТ-ангиография).

В большинстве случаев исследование сопровождается применением контрастного вещества и последующей серией снимков.
Для получения искусственного контрастирования в кровеносные или лимфатические сосуды вводят водорастворимое органическое соединение йода.

Ангиография является серьезной процедурой, поэтому назначается только после полного обследования пациента, если с помощью неинвазивных методов не получается поставить точный диагноз, а анализ сосудистого русла может дать информативные данные и выявить возможную патологию вен или артериального русла, состояние клапанного аппарата сердца.

Вазография относится к инвазивным методикам, поэтому всегда стоит помнить о большом риске осложнений и влиянии на организм значительной лучевой нагрузки.

Основные задачи

1. Исследование гемодинамики.
2. Выявление патологии сосудистого русла.
3. Для диагностики патологии внутренних органов или их повреждений.
4. Распознавание опухолевых повреждений, воспалительных изменений, дистрофических поражений, которые влекут за собой нарушение функции артерий или вен, изменяют их морфологию.
5. Эндоваскулярные операции невозможны без предварительной вазографии.

Вазография проводится с помощью катетеризации или пункции сосуда. Пункция применима при исследовании крупных сосудов, таких как сонная артерия, вены и артерии нижних конечностей, брюшной аорты. На сегодняшний день основным способом все-таки остается катетеризация по методике Сельдингера. Для этого используют область бедренной артерии. Делают прокол и вводят в просвет иглы металлический проводник. Его медленно продвигают до уровня внутренней и общей подвздошной артерии и аорты. Когда проводник достиг нужного уровня, игла удаляется, а вместо нее вводят катетер, который должен бытьрентгеноконтрастным. Уже через катетер вводится контраст под давлением.

Сразу специалист начинает серию рентгеновских снимков. Аппаратом установлена серийность и время съемки. Такие снимки необходимо сразу проявить, чтобы оценить успешность процедуры, при необходимости выполнить дополнительные кадры. Если все прошло успешно, катетер немедленно удаляют.

Ангиография классифицируется в зависимости от поставленных целей, области исследования.

1. Церебральная селективная. Сразу после введения контрастного вещества специалистами проводится ряд снимков, которые отражают все три фазы кровотока (артериальная, капиллярная и венозная). Селективная церебральная ангиография проводится с помощью прямой и непрямой ангиографии. Прямой, или каротидный путь, подразумевает введение контрастного вещества в сонную или позвоночную артерию, а непрямой путь — в бедренные сосуды. Наиболее распространен прямой вариант исследования.
2. Лимфография. Процедура получила большое распространение среди хирургов-онкологов, так как дает возможность отследить распространение опухолевых клеток по лимфатическим путям, особенно это касается злокачественных опухолей матки и яичников. С помощью лимфографии можно оценить стадийность процесса и эффект от проводимой химиотерапии.
3. Артериография. Изучаются все патологические явления, которые нарушают артериальное кровоснабжение определенной области тела. Артериография показывает окклюзию, эмболию, аневризмы, патологический ход сосуда, а также внешние причины их сдавливания.
4. Венография. Успешно используется ангиохирургами для диагностики и оценки результатов лечения больных с заболеваниями вен нижних конечностей. На снимках четко видны сосуды, которые проходят как поверхностно, так и глубоко, можно оценить их протяженность, тип хода, топографию. Диагностическое значение метода трудно переоценить для диагностики таких заболеваний, как варикозное расширение вен, сердечная недостаточность, тромбофлебит.
5. Коронарная ангиография и исследование камер сердца. С ее помощью можно диагностировать степень дисфункции миокарда, давление внутри полостей сердца, выявить патологию сосудистой системы (патологические сужения, закупорка, тромбозы, расширение).
6. Флуоресцентная ангиография. Применяется в офтальмологии для изучения сосудов и состояния глазного дна. С ее помощью диагностируется глаукома, процессы в сетчатке, которые сопровождаются дистрофией и воспалением, диабетическая ретинопатия. Контраст вводится через локтевую вену.

Артериография является обобщающим названием при исследовании любой артерии. Врачи на практике зачастую используют более конкретные термины: каротидная, аортография, коронарография, вертебральная и целиакография, мезентерикография. Понятно, что рентгеноконтрастный катетер вводится непосредственно в полость изучаемого сосуда. Введенный контраст постепенно заполняет основной ствол артерии, затем ее крупные и мелкие ветви, сосуды малого и среднего калибра. Затем наступает капиллярная фаза кровотока, когда орган, в который поступает окрашенная кровь, дает более интенсивную тень. После этого препарат появляется в путях венозного оттока.
Последовательные снимки всех фаз кровотока дают возможность судить о гемодинамике в определенном регионе или органе.

Венография

Окрашивание сосуда происходит прямым и непрямым путем. Прямая венография подразумевает венесекцию или венепункцию, иногда катетеризацию по Сельдингеру.

Непрямой способ осуществляется тремя способами.

1. Использование венозной фазы во время артериографии для получения снимков с изображением венозных путей оттока. Контраст вводится в артерии спустя время достигает венозных сетей.
2. Проведение инъекции препарата в костномозговое вещество, откуда он поступает в венозное пространство.
3. Пункция паренхимы нужного органа, откуда кровь из капиллярной сети поступает в венозную. На снимках видны вены, которые участвуют в отведении крови от органа. Яркий пример — спленопортография (введение вещества в паренхиму селезенки для получения снимков воротной и селезеночной вен).

Относительно новым методом является субтракционная дигитальная ангиография. Специалистом делается ряд снимков до и после введения препарата. Они сохраняются в памяти компьютера и затем применяется метод компьютерного вычитания пары изображений. В итоге полученная после обработки компьютером рентгенологическая картина получается высокого качества. Главным преимуществом такого метода является выделение артерий среди всех структур, то есть, можно убрать тени от костей скелета и мягких тканей.

При ДСА требуется гораздо меньшее количество контрастного вещества, его можно использовать в разведении. Это очень значимо как для пациента, так и для врача, потому что можно ввести препарат венозным доступом и дождаться его появления в артериальной сети, не прибегая к пункции артерий.

Флуоресцентная методика

Метод очень информативный при исследовании мелких кровеносных сетей, поэтому получил широкое распространение в офтальмологии.

Внутривенно вводят особый контраст— флуоресцеин натриевой соли. Высокочастотные снимки осуществляются специальной камерой. Получаются снимки, на которых хорошо визуализируется кровеносная система сетчатки, глазное дно.
Показана лицам, у которых есть внутриглазная патология (опухоли, ретинопатия, воспалительные и другие изменения).

Проведение

После введения медикамента через 15 секунд он достигает сетчатки, то есть наступает фаза наполнения. Когда капилляры полностью заполнены, сетчатка начинает флуоресцировать. Выглядит это как равномерное пятнистое окрашивание. Далее все происходит обычным путем: заполнение капилляров, затем вен. Артерио-венозная фаза длится от поступления препарата в вены до его появления в артерии. Заключительный этап рециркуляции наступает через 30 минут. Иногда он продлевается до часа после введения препарата. В это время флуоресцеин практически не определяется в сосудистой сети сетчатки.

Что показывает исследование

В фазу наполнения можно увидеть микроаневризмы, наличие новых сосудов (неоваскуляризация), а также артерио-венозные шунты.
Артериальная окклюзия диагностируется по таким признакам, как замедленное опорожнение вен или стеноз, ток крови по артериальному руслу замедлен или вовсе отсутствует.
Расширенные сосудистые сети и экстравазация контрастного вещества говорит об окклюзии в венозном русле.
Длительно протекающая окклюзия дает картину с реканализацией и новыми коллатералями.

При ретинопатии гипертензивного происхождения офтальмолог выявит извилистые сосуды на некоторых участках, пропитанную красителем сетчатку глаза, наличие микроаневризм, в зонах, где нет капиллярной перфузии.

Как и во время других исследований с использованием красителей, при флуоресцентной ангиографии нужно придерживаться правил и иметь под рукой набор инструментов и препаратов для реанимационных мероприятий. Это связано с возможным развитием отека гортани, бронхоспазма, остановкой дыхания.

Исследование сосудов шеи с помощью ангиографии позволяет выявить следующие заболевания:

1. наличие аневризмы;
2. расслойка уже имеющейся аневризмы;
3. стеноз, или патологическое сужение отдельных областей сосудистого русла;
4. наличие пороков развития сердечно-сосудистой системы;
5. атеросклероз;
6. воспалительные заболевания (васкулит).

В настоящее время большое распространение получила МР-ангиография без использования рентгеновских лучей, а следовательно, безопасная. В некоторых случаях важно проводит именно этот тип исследования, чтобы увидеть специфические проявления. Примером может служить болезнь Моя-Моя, когда у пациента в течение длительного времени прогрессирует сужение просвета некоторых участков артериального русла (отделы передних и средних мозговых, а также некоторые участки сонной артерии). МР-ангиография дает четкую картину изменений, которые на снимках напоминают туманное облако, образованное коллатеральными сетями на основании головного мозга.

Коронарная ангиография относится к наиболее информативным в диагностическом плане исследованиям системы кровоснабжения сердца. Процедура выполняется в комфортных условиях, под местной анестезией. Боли и дискомфорта больной не ощущает, длительность обследования минимальная.
Технически выполняется она так: проводят пункцию артерии на бедре или руке, затем вводят катетер до коронарных сосудов. Используется водорастворимое контрастное вещество, которое окрашивает кровь и дает возможность оценить не только ход сосудистых сетей и наличие препятствий в просвете, но внутреннюю стенку и ее изменения. Коронарография относится к необходимым методам в работе кардиохирурга. Она позволяет диагностировать стенозы, атеросклеротические изменения, повторные сужения просвета, аневризмы, тромбозы. Одновременно оценивается размер камер сердца, констриктивная функция миокарда, давление в системе легочной артерии и сердечных полостях.

Кровоснабжение конечностей

Ангиография сосудов нижних конечностей используются в виде трех методик: венография, лимфография и артериография.

1. Периферическая артериография. Дает информацию о стенозах, тромбозе, эмболии, аневризме, артерио-венозных шунтах.Рентгеноконтрастное вещество вводят в бедренную артерию. Применяется у лиц с облитерирующим эндартериитом и атеросклерозом.
2. Для исследования вен применяют флебографию. Выявляет признаки таких заболеваний: посттромбофлебитический синдром, варикозное расширение вен и тромбоз глубоко лежащих сетей.

Разработаны более простые и информативные методы, которые позволяют исследовать сосудистое русло с меньшим риском. Это КТ— ангиография и МР-ангиография.

КТ-ангиография полезна в случае травматического поражения головного мозга, при атеросклерозе со вторичной ишемией, первичных сосудистых опухолях, для контроля после лечения, при васкулитах и аномалиях развития кровеносного русла.
КТ-ангиография головы и шеи проводится при диагнозе, которых сложно установить, например, при болевом синдроме, когда признаки напоминают несколько видов патологии.

Но более достоверную информацию дает другой метод — МР–ангиография. преимуществом метода является отсутствие необходимости проводить пункцию и ставить катетер. МР-ангиография не оказывает негативной лучевой нагрузки на организм, поэтому применяется в острых случаях даже у детей и беременных.

МР- и КТ-ангиография дает информацию не только о строении сосуда, его топографии, но и о функциях. На основе полученных данных можно проводить плановые хирургические вмешательства (ангиопластика и стентирование).